Page 50 - คู่มือการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง(Palliative Care) แบบบูรณาการ
P. 50
แนวคิด หลักการ องค์ความรู้พื้นฐาน 49
- ด้านสังคม
- การดูแลครอบครัวหลังผู้ป่วยเสียชีวิต
5) การเตรียมความพร้อมการวางแผนจ�าหน่ายผู้ป่วยระยะสุดท้าย
- เตรียมความพร้อมผู้ดูแลและครอบครัวด้านร่างกายและจิตใจ
- การส่งต่อวางแผนการดูแลร่วมกับทีมหมอครอบครัว
6) การดูแลต่อเนื่องร่วมกับครอบครัวชุมชน ควรมีการติดตามดูแลต่อเนื่องโดยทีมดูแลแบบประคับประคอง
เป็นพี่เลี้ยงให้ข้อแนะน�าแก่เครือข่าย โดยมีผู้ประสานงานหลักที่รับค�าปรึกษาตลอด 24 ชั่วโมง และมีการจัดระบบ
การสนับสนุนและการเชื่อมโยงระหว่างโรงพยาบาลกับรพ.สต. และชุมชน
สิ่งส�าคัญในการดูแลแบบประคับประคองในโรงพยาบาล คือ
- มีทีมดูแลแบบประคับประคองที่ชัดเจนและควรมีผู้รับผิดชอบหลักในโรงพยาบาลเป็นผู้ประสานงานที่
สามารถติดต่อได้ตลอด 24 ชม.
- มีแนวทางการปฏิบัติงานที่รับรู้ร่วมกันทั้งโรงพยาบาลและเครือข่ายบริการระดับอ�าเภอ
- การเตรียมความพร้อมก่อนจ�าหน่ายผู้ป่วยระยะสุดท้ายมีความส�าคัญต่อคุณภาพการดูแลระยะสุดท้าย
ที่บ้านมากโดยเฉพาะการเตรียมความพร้อมผู้ดูแลผู้ป่วย
- ควรมีการสรุปข้อมูลส�าคัญของผู้ป่วยและการวางแผนการดูแลต่อเนื่องเสมอเมื่อต้องส่งต่อผู้ป่วยให้
หน่วยงานอื่นดูแล
- ก่อนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน ควรจัดการอาการรบกวนต่างๆ ให้สามารถดูแลที่บ้านได้โดยทีมหมอครอบครัว
และผู้ดูแล และควรแจ้งอาการที่อาจจะเกิดตามมารวมถึงการบรรเทาอาการต่างๆ
- การใช้ยาแก้ปวดและการเข้าถึงยาแก้ปวดของผู้ป่วยโดยเฉพาะขณะอยู่ที่บ้านจะท�าให้การดูแล
ประสบความส�าเร็จมากขึ้น
- เมื่อต้องส่งต่อผู้ป่วยให้หน่วยงานอื่นดูแลควรมีการสื่อสารข้อมูลการวางแผนการรักษาในช่วงสุดท้ายของ
ชีวิตเสมอ
2. การดูแลแบบประคับประคองในชุมชน
1) การค้นหาผู้ป่วยระยะสุดท้ายในชุมชนจากการส่งต่อเพื่อดูแลในวาระสุดท้ายที่บ้านจากโรงพยาบาล และ
เป็นผู้ป่วยระยะสุดท้ายในชุมชนที่ไม่เคยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
2) การวินิจฉัยและประเมินผู้ป่วยเข้าสู่การดูแลแบบประคับประคอง โดยพยาบาลหรือทีมหมอครอบครัว
ในรพ.สต. สามารถเข้าไปประเมินเบื้องต้น ส่งข้อมูลและสื่อสารกับทีมดูแลแบบประคับประคองของโรงพยาบาล
เพื่อประเมินผู้ป่วยเข้าสู่การดูแลระยะสุดท้ายแบบประคับประคองที่เหมาะสมต่อไป
3) การประเมินผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์รวม และตรวจสอบข้อมูลจากหน่วยงานที่ส่งต่อผู้ป่วย ตลอดจน
แนวทางการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้านและชุมชน
4) การติดตามดูแลอย่างต่อเนื่อง เข้าเยี่ยมผู้ป่วยทุกวันโดยร่วมกับทีมหมอประจ�าครอบครัว แพทย์หรือ
พยาบาล เพื่อประเมินแผนการดูแลเป็นวันต่อวัน
5) การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในชุมชน มีการวางแผนร่วมกับญาติ ผู้ดูแล จิตอาสา ชุมชนและท้องถิ่น
และเตรียมสถานที่ในการดูแลในวาระสุดท้าย การติดตามสัญญาณชีพอาการส�าคัญที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและแจ้งต่อ
พยาบาลประจ�า รพสต. และแพทย์เพื่อประเมินและแจ้งญาติในการเตรียมพร้อมขณะผู้ป่วยเข้าสู่วาระสุดท้าย
6) การดูแลหลังการเสียชีวิต แพทย์หรือพยาบาลช่วยยืนยันการเสียชีวิตและออกเอกสารรับรองการเสียชีวิต
และประเมินครอบครัวและผู้ดูแลหลังผู้ป่วยเสียชีวิต และหลังจากที่ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว 2 สัปดาห์ควรประเมินภาวะ
สุขภาพจิตของญาติและผู้แล
7) การพัฒนาปรับปรุงระบบการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยการสะท้อนผลการด�าเนินงานในทีมดูแล
แบบประคับประคอง ท�าให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ระหว่างกันเพื่อพัฒนาองค์ความรู้โดยใช้พื้นที่เป็นฐาน
